Primer Serebral Lenfoma ve Tedavisi

Merkezi sinir sisteminde lenfoma sıklıkla metastatik olarak görülür. Ancak daha seyrek olarak ekstra-nöral bir odak olmaksızın sinir sisteminde lenfoma gelişebilir. Önceki yıllarda bu tümörlerin retiküloendotelyal sistemden kaynaklanan histiositik sarkom olduğu düşünülürdü; bu nedenle retikulum hücreli sarkom veya mikrogliom gibi isimler verilmişti. Ancak daha sonra immunhistokimyasal yöntemlerin gelişmesi ile bu tümörün aslında bir malign, non-Hodgkin lenfoma tipi olduğu görüldü.

Son yıllar içinde görülen primer serebral lenfoma sıklığında belirgin bir artış dikkati çekmektedir. Örneğin 1970’lerde bütün MSS tümörleri arasında oranı %1’in altında iken son 30 yılda sıklığı belirgin olarak artmıştır; bazı merkezlerde görülen her 5 veya 6 beyin tümöründen birini bunlar oluşturmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri’nde görülen bütün primer MSS tümörlerinin yaklaşık %3’ünü primer MSS lenfoması oluşturur; bütün non-Hodgkin lenfomaların ise yine %2-3’ünü oluturur.

MSS lenfoması insidensinde görülen artışın önemli bir nedeni AIDS’li veya transplantasyon nedeniyle immunsupresif tedavi gören ve diğer nedenlerle immun yetersizliği olan hastalarda sık ortaya çıkmasıdır. İmmun yetersizliği olan hastalarda serebral lenfomanın etyolojisinde Ebstein Barr virusunun rol oynadığı düşünülmektedir.

Ancak, son birkaç yıldır primer MSS lenfoması sıklığındaki artışın durakladığı da dikkati çekmektedir.

Primer serebral lenfomaların yaklaşık % 90’ı B-lenfosit kökenlidir. T-lenfosit kökenli lenfomalar çok daha nadirdir. İmmun yetersizliği olmayan hastalarda 6.-7. onyıllarda ortaya çıkarken konjenital immun yetersizliği olan çocuklarda, 10 yaş civarında, transplantasyon hastaları ve AIDS’lilerde ise 3. ve 4. onyılda sıktır. Genelde erkeklerde daha sık görülür; AIDS’lilerde ise lenfomalı hastaların % 90’ı erkektir.

En sık frontal lobda, giderek azalan sıklıkta temporal, parietal ve oksipital loblarda, arka çukurda, bazal ganglia ve periventriküler bölgede (%10), korpus kallosumda, nadiren de omurilikte yerleşir. Leptomeningial yayılım % 30-40 olguda görülür. Primer intra-oküler lenfoma şeklinde göz tutulumu da görülebilir. T-lenfosit lenfoması arka çukuru, özellikle serebellumu daha fazla tutar; leptomeningial yayılım da daha sıktır.

Uluslararası MSS Lenfoması Çalışma Grubunun yayınladığı kılavuza göre bu hastaların değerlendirmesinde patolojik inceleme ve immunfenotiplemenin yanı sıra, ayrıntılı tıbbi ve nörolojik muayene, HIV serolojisi, kontrastlı kranyal MR, göz muayenesi, serum LDH düzeyi, toraks-abdomen-pelvis BT incelemesi, kontrendikasyon yoksa BOS sitolojisi, kemik iliği aspirasyon biyopsisi ve erkek hastalarda testis muayene ve ultrasonu yapılması önerilmektedir.

Nöroradyolojik bulgular:

BT’de hipodens veya izodens, MRG’de hiperintens veya izointens görünen tek veya multipl lezyonlar görülür. Genellikle solid olur, nadiren kistiktir. Sıklıkla yaygın kontrast tutulumu gösterir. İmmun yetersizliği olan hastalarda halkasal kontrast tutulumu görülebilir. Daha çok supratentoriyal yerleşir, periventriküler yerleşim sıktır. Bilateral bazal ganglion bölgesinde kontrast tutan ayna görüntüsünün patognomonik olduğu söylenir. Tümör ile normal doku arasındaki sınır keskin değildir, etrafındaki ödem de diğer tümörlerde görülenden daha azdır. Bazen leptomeningial kontrast tutulumu gözlenebilir. Metastatik lenfomalar ise sıklıkla leptomeningial tutulum yapar, parenkim lezyonu nadirdir.

BOS

Primer serebral lenfomalı olguların % 35-60’ında pleositoz görülür. Ancak sadece sitoloji ile hastaların sadece % 5 ila 30’una tanı konabilir. Oysa metastatik lenfomalar sıklıkla leptomeningial tutulum yaptığından BOS sitolojisi % 70-95 oranında tanı koydurucu olabilir.

Stereotaktik biyops

Bugün tercih edilen tanı yöntemidir. Ancak biyopsi öncesinde kitleyi küçültme özellikleri nedeniyle kortikosteroid verilmesinden kaçınılmalıdır.

Tedavi

Cerrahi girişimin tedavide yeri yoktur. Kortikosteroidler tümör hücrelerinin tamamen kaybolmasına yol açabilir. Ancak biyopsi planlanıyorsa, biyopsinin tanısal değerini azaltacağından, öncesinde kortikosteroid verilmemesi gerektiği unutulmamalıdır. Önceleri tercih edilen tedavi kranyal radyoterapi ile kombine edilen metotreksat bazlı intravenöz kemoterapi idi. Ancak bu tedavinin yol açabileceği gecikmiş serebral toksisite nedeniyle bugün ya tek başına kemoterapi ya da kemoterapi ile kombine düşük doz kranyal radyoterapi kullanılmaktadır.

MSS penetrasyonu çok yüksek bir oral alkilleyici ajan olan temezolamid de tek başına veya bir anti-CD 20 monoklonal antikor olan rituksimab ile birlikte kullanılabilmektedir. Ayrıca otolog kök hücre nakli ile birlikte yüksek doz kemoterapi uygulanmasını araştıran çalışmalar da vardır. Ancak, bugüne dek herhangi bir tedavinin diğerine net olarak üstünlüğü gösterilmemiştir. İmmun yetmezliği olan hastalarda bağışıklık sistemini güçlendirici yaklaşımlarda bulunulmalıdır.

Prognoz

Tedaviye cevap genellikle iyidir, ancak sıklıkla tekrarlar görülür. Tedavi sonrası ortalama sağkalım bir yılı biraz aşar. İyi prognoz işaretleri immun yetersizlik bulunmaması, tek intrakranyal lezyon, meningial ve/veya ventriküler yayılımın olmaması, yaşın 60’ın altında olması ve hastanın genel durumunun iyi olmasıdır. Kemoradyoterapinin veya tek başına serebral radyoterapinin en önemli yan etkisi nörotoksisitesidir; özellikle 60 yaşın üzerindeki hastalarda daha sık görülen bu durum progresif demans, ataksi ve inkontinans şeklinde görülür.