Düşük gradlı diffüz astrositomlar

WHO sınıflamasına göre grad 2 düzeyindeki astrositik tümörler bu gruba girer. Yüksek differansiyasyon gösterir, sadece nükleer atipi vardır, yavaş büyür ancak çevre dokulara yaygın infiltrasyon gösterir. Genellikle 30-40 yaş arası genç erişkinlerde sıktır. Yerleşim sıklığı açısından, supratentoriyal bölge birinci, beyinsapı ise ikinci sırayı alır. Nöroradyolojik olarak genellikle sınırları belirsiz, solid, pek kontrast tutmayan bir kitle olarak görülür. BT’de hipodens, MRG’de T1 ağırlıklı kesitlerde hipointens, T2 ağırlıklı kesitlerde hiperintens görünür.

Tedavi, tümör yerleşimi riskli degilse, tümörün cerrahi olarak çıkarılması şeklindedir; mümkün olduğunca geniş total rezeksiyon hedeflenir. Ek olarak radyoterapinin gerekliliği tartışmalı bir konudur; cerrahi olarak ulaşılması güç olan tümörlerde veya radyolojik olarak tümör nüksü veya progresyonu saptanması halinde mutlaka uygulanır.

Düşük gradlı astrositomlarda kemoterapinin yerinin olmadığı düşünülürdü, ancak son yıllarda özellikle çocuklarda veya geniş tümörlerde yeri olabileceği gösterilmiştir. Cerrahi sonrasında ortalama sağkalım süresi 6-8 yıldır. Bazen zaman içinde daha habis formlara dönüşüm görülebilir. Bu dönüşümde P53 genindeki mutasyonların rol oynadığı düşünülmektedir.

Anaplastik astrositom:

WHO sınıflamasına göre grad 3 düzeyindeki astrositik tümörler bu gruba girer. “Malign” astrositom veya yüksek gradlı astrositom adı da verilir. Fokal veya yaygın anaplazinin yanı sıra, yoğun proliferasyon ve çevre dokulara yaygın infiltrasyon gösterir. Başlangıç yaşı düşük gradlı astrositomlara oranla daha geçtir (ortalama 41 yaş) ve daha hızlı ilerler. Genellikle serebral hemisferlerde yerleşim gösterir.

Nöroradyolojik olarak sınırları belirsiz, solid bir kitle olarak görülür. BT’de hipodens, MRG’de T1 ağırlıklı kesitlerde hipointens, T2 ağırlıklı kesitlerde hiperintens görünür. Düşük gradlı astrositomların tersine kısmen kontrast tutulumu vardır ve ödem etkisi daha belirgindir. Tedavi yüz güldürücü olmamakla birlikte 40 yaş altı genç hastalarda 1.5 yıllık sağkalım oranı % 60 civarındadır.

Glioblastoma multiforme

En “malign” astrositik tümördür (WHO sınıflamasına göre grad 4). Çok az differansiyasyon gösterir, yoğun mitoz, damar proliferasyonu ve nekroz içerir, çevre dokulara yoğun infiltrasyon vardır. Erişkinlerde en sık görülen beyin tümörüdür.

Genellikle 45-70 yaş arası erişkinlerde sıktır (ortalama 53 yaş), ancak daha gençlerde de görülebilir. Hızlı ilerler. Genellikle supratentoriyal yerleşim gösterir; frontotemporal veya pariyetal yerleşim sıktır; bazal ganglia bölgesine ve korpus kallosumdan karşı hemisfere geçiş sıktır; buna kelebek gliomu adı da verilir.

Makroskopik veya mikroskopik olarak multifokal olabilir. Nöroradyolojik olarak düzensiz sınırlı, ortasında nekrotik kavite bulunan, çevresinde halkasal düzensiz kontrast tutulumu gösteren bir kitle olarak görülür. Etrafı ödemlidir.

Bazen BOS’ta protein artışına ve lenfositik pleositoza yol açabilir. Nadiren de meningial gliomatosis görülebilir. MSS dışına yayılım çok nadirdir. Prognozu kötüdür; 1 yıllık sağkalım oranı % 20, 2 yıllık sağkalım ise % 10 civarındadır. Tümörün tamamının cerrahi olarak çıkarılması genellikle mümkün olmamaktadır, ancak kitlenin azaltılması açısından yararlıdır. Ek olarak radyoterapi ve kemoterapi yapılır.

Özellikle tümörü büyük oranda çıkarılabilmiş, genç ve genel durumu iyi hastalarda oral temozolamid ile kemoterapi sağkalım şansını arttırabilir. Son yıllarda O-metilguanin-DNA-metil transferaz (MGMT) geni promoter bölgesinin metillenmiş olmasının temozolamid ve radyoterapiye cevabı önemli oranda arttırdığına dair veriler elde edilmiştir. Radyoaktif/kemoterapötik implantlar ve stereotaktik radyocerrahi de denenmektedir. Bunların dışında son yıllarda giderek artan sıklıkta hedefli biyolojik tedaviler kullanılmaktadır.

Yüksek gradlı glial tümörler angiogenik yapıları çok güçlü tümörlerdir. Bu nedenle son yıllarda yapılan çalışmalarda özellikle tümörün yeni damar yapma potansiyelini hedefleyen yaklaşımlar daha popüler olmuştur. Tümörün yeni damar yapmasından sorumlu temel moleküller VEFG (“vascular endothelial growth factor”) ve VEGF reseptörleridir.

Klinikte; çevrede bulunan VEGF‘i bağlayarak etkinliğini azaltan humanize monoklonal antikor bevacizumab ve VEGFR 1 ve 2’yi bloke eden reseptör tirozin kinaz inhibitörleri (sorafenib ve sunatinib) bulunmaktadır. Bu tedavilerde hedef tümör hücresi değil tümörün mikro çevresidir. Bu ajanların kemoterapi ilaçlarının dokuya penetrasyonlarını arttırdığı da gösterilmiştir ve bevacizumab glioblastoma multiforme tedavisinde FDA onayı almıştır. Yüksek gradlı glial tümörlerde hedeflenen diğer genetik yollar arasında EGFR (“epidermal growth factor”), mTOR, P 53, PI3K sayılabilir.

Pilositik astrositom

Düşük gradlı astrositomlar arasındadır (WHO grade 1), ancak çok net sınırlarının olması nedeniyle farklı kategoride ele alınır. Genellikle kistik komponenti vardır. Çoğunlukla ilk iki onyılda olmak üzere çocuklarda ve genç erişkinlerde sıktır. MSS’nin pek çok bölgesinde görülebilir.

En sık görüldüğü lokalizasyonlar: optik sinirler (optik sinir gliomu), optik kiazma-hipotalamus (kiazmatik/ hipotalamik gliom), talamus-bazal ganglia, serebellum, beyinsapı, serebral hemisferler, daha nadiren de medulla spinalis olabilir. Nöroradyolojik olarak sınırları belirgin ve genellikle kontrast tutan bir kitle olarak görülür. Kistik özellik göstermesi tanıyı kolaylaştırır.

Yavaş büyür, bazen stabilize olabilir hatta gerileyebilir. Malign transformasyon göstermez. Çok nadiren BOS yoluyla yayılabilir. Nadiren ölümcüldür. Cerrahi tedavi sonrasında serebellar astrositomlu hastaların %10’unun 20-30 yıl yaşadığı bildirilmiştir. Genetik yatkınlık söz konusu olabilir: Tip 1 nörofibromatozlu hastalarda en sık görülen MSS tümörüdür.

Oligodendrogliom:

Başlıca oligodendroglial hücrelere benzeyen hücrelerce oluşturulan diffüz infiltratif bir tümördür. WHO sınıflamasına göre grad 2 düzeyindedir. Grad 3 olduğunda, yani nükleer atipi, hücresel çeşitlilik ve mitotik aktivite arttığında anaplastik oligodendrogliom adını alır; bu durumda bazen vasküler proliferasyon ve nekroz da gösterebilir. Bunların dışında hem astrositik hem oligodendrositik hücrelerden kaynaklanan oligoastrositomlar da mevcuttur.

Oligodendrogliomlar genellikle 3.- 4. onyılda görülürse de bazen çocuklarda da görülebilir. Anaplastik oligodendrogliom ise 4.-5. onyılda daha sıktır. Oligodendrogliomlar sıklıkla frontal ve temporal bölgede derin ak maddede yerleşir.

Nöroradyolojik olarak kitle etkisi olan, BT’de hipo veya izodens görünen, kalsifikasyon gösterebilen, MRG’de T1 ağırlıklı kesitlerde hipointens, T2 ağırlıklı kesitlerde hiperintens görünen ve sınırları belirgin olan lezyon görülür. Hafif kontrast tutabilir, etrafı ödemlidir.

Bazen tümör içine kanama veya kist bulunabilir. Özellikle anaplastik formda nekrotik kist, kanama, kalsifikasyon ve kontrast tutulumu daha belirgindir. Çok nadiren oligodendrogliomlar BOS yoluyla yayılabilir.

Tedavide genellikle iyi diferansiye tümörlerde cerrahi yeterlidir; anaplastik olanlarda cerrahinin ardından radyoterapi ve bazen kemoterapi uygulanır. Oligodendrogliomda rezeksiyon sonrası ortalama sağkalım yaklaşık 4.5 yıl iken, anaplastik formda biraz daha kısadır. Özellikle kromozom 1p ve 19q alelik kaybı bulunan tümörlerin kemosensitif olmaları dolayısıyla tümörün bu yönden incelenmesi mümkün olursa prognostik önem taşıyabilir.

Ependimom:

Ventrikülleri kaplayan ependimal tabakadan kaynaklanan tümörlerdir. WHO sınıflamasına göre grad 2 olan tümörlere ependimom adı verilir; grad 3 düzeyindeki, yani nükleer atipi, hücresel çeşitlilik ve artmış mitotik aktivite gösteren, bazen vasküler proliferasyon ve nekroz da içerebilen tümörlere anaplastik ependimom adı verilir. Bunların dışında WHO sınıflamasına göre grad 1 olan iki tümör tipi daha vardır: subependimom ve sadece kauda-konus bölgesinde yerleşen miksopapiller ependimom.

Ependimomlar 1 ay-81 yaş arasında bütün yaş gruplarında görülebilir. Ependimomlar ventriküllerin herhangi bir bölgesinde yer almakla birlikte en sık 4. ventrikülden kaynaklanır. Medulla spinalisin en sık rastlanan glial tümörü de ependimomdur ve genellikle lumbosakral bölgede yer alır. Bu dağılım yaşa göre değişir. İnfratentoriyal yerleşim çocuklarda daha sık görülürken, erişkinlerde spinal ve infratentoriyal yerleşim eşit orandadır.

Nöroradyolojik görünümü; sınırları düzgün bir kitle şeklindedir. Kistik komponenti olabilir, değişen oranlarda kontrast tutabilir. Hidrosefali sık görülür. Bazen komşu normal nöral dokuyu infiltre eder. BOS yoluyla, tohumlama (seeding) tipi metastaz yapması sıktır.

Son iki özellik anaplastik formda sık görülür. Bazen uzak metastaz dahi görülebilir. Tedavi olarak genellikle tümör rezeksiyonuna ek olarak BOS yoluyla yayılıma karşı radyoterapi uygulanmaktadır. Ancak radyoterapi uygulanacak alanın genişliği tartışmalıdır. Anaplastik formda kemoterapi de eklenebilir. Çocuklarda prognoz kötü olmakla birlikte spinal ependimomlarda prognoz oldukça iyidir.

Medulloblastom:

Serebellumda yerleşen infiltratif ve malign bir ilkel nöroektodermal tümördür. WHO sınıflamasına göre grad 4 düzeyindedir. İlkel nöroektodermal tümörlerin ortak bir öncü hücreden kaynaklandığı düşünüldüğünden farklı MSS hücre gruplarına doğru farklılaşma gösterirler. En sık 7 yaş civarı olmak üzere genellikle çocukluk çağında ortaya çıkar ve hastaların üçte ikisi erkektir.

Çoğunlukla vermiste yerleşim gösterir ve 4. ventriküle uzanır. Nöroradyolojik olarak yoğun ve homojen kontrast tutulumu gösteren solid kitle şeklinde görülür. Leptomeningial yayılım sıktır ve bu da meninkslerde nodüler veya yaygın kontrast tutulumuna yol açar.

Tedavide genellikle cerrahinin ardından radyoterapi uygulanır. Bu tedavi ile 10 yıllık sağkalım oranı yaklaşık % 45 civarındadır, ancak çok küçük çocuklarda radyoterapiden kaçınıldığından bu olgularda kemoterapi uygulanır. Yaşın küçük olması, cerrahi rezeksiyonun tam olmaması ve BOS yoluyla yayılım bulunması kötü prognoz işaretleridir.

Meningiom:

Meningiomlar araknoidal (meningotelyal) hücrelerden kaynaklanan iyi huylu tümörlerdir. Genellikle WHO grad 1 düzeyindedir; nadiren atipik veya anaplastik meningiom görülebilir (sırası ile WHO grad 2 ve 3). En sık 6. ve 7. onyıllarda görülür. Hastaların üçte ikisi kadındır. Ailevi olgular vardır. Özellikle tip 2 nörofibromatozda meningiomlar gelişir. Meningiomlar araknoidal kılıfın her bölgesinden kaynaklanabilir.

En sık falks yerleşimlidir. Sık görüldüğü diğer bölgeler olfaktör yarık, sfenoid çıkıntı, parasellar bölge, optik sinirler, petroz çıkıntı, serebellar tentoryum ve arka çukurdur. Spinal kanalda en sık dorsal bölgede yer alır.

Meningiomlar çok yavaş büyür ve bulunduğu bölgeye göre değişmekle birlikte, çok büyümedikçe belirti vermeyebilir. Nöroradyolojik olarak kalsifikasyonlar gösteren ve kontrast tutan izodens bir kitle olarak görülür; genellikle dura ile birleştiği yerde bir “dural kuyruk” bulunur. Etrafı ödemlidir. Tümörün cerrahi olarak çıkarılması kalıcı tedavi sağlar. Cerrahi girişimin mümkün olmadığı hastalarda ve malign meningiomlarda radyoterapi yapılabilir.

Nöroma:

Bu grupta yer alan Schwannoma ve nörofibroma WHO sınıflamasında grad 1 düzeyinde iyi huylu periferik sinir tümörleridir. Çok daha nadir olarak malign formları görülebilir. Bu iki tümör tipi de ailevi MSS tümörü sendromlarında sık görülen tümörlerdir.

Birincisi periferik siniri çevreleyen iyi diferansiye Schwann hücrelerinden oluşur; ikincisinde ise Schwann hücrelerinin yanı sıra, perinöral-benzeri hücreler, fibroblastlar ve diğer hücreler de bulunur. Schwannomalar 4.-6. onyıllar arasında sık olmakla beraber her yaş grubunda görülebilir; nörofibroma da her yaş grubunda görülebilir. Schwannoma genellikle baş-boyun bölgesindeki ve ekstremitelerin ekstansör taraflarındaki sinirlerden kaynaklanır. Spinal köklerde ve kranyal sinirlerde de sıktır.

Özellikle VIII. kranyal sinirde Schwannoma sık görülür (vestibüler nörinom/ akustik nörinom gibi); bu durumda serebello-pontin köşe sendromu bulguları ortaya çıkar (Bakınız: Kranyal sinirler: kısa anatomi-fizyoloji, muayene ve bozuklukları, Kranyal Nöropatiler ). Nörofibroma ise kranyal sinirlerde görülmez. Genellikle bir cilt nodülü şeklindedir, bazen cilt ve ciltaltını yaygın olarak tutar ve bütün ekstremitenin büyük görünmesine yol açar (elephantiasis neuromatosa). Kranyal sinirlere ait Schwannoma MRG’de düzgün sınırlı, bazen kistik komponentli, kemikte erozyon yapmış bir kitle olarak görülür; homojen kontrast tutan bu tip tümörlerin tedavisi cerrahidir.

Kranyofaringiom:

Çocuklarda ve gençlerde görülen iyi huylu bir epitelyal tümördür (WHO grad 1). Rathke kesesi kalıntılarından geliştiği düşünülür. Genellikle suprasellar yerleşimlidir; bazen sella içine de uzanır. Optik kiazma basısına bağlı görme yakınmaları ve endokrin bozukluklarla kendini gösterir. Heterojen görünümde yer yer kistik ve yer yer kalsifikasyonlu bir tümördür. Solid kısımları kontrast tutar.

BT’de kalsifikasyonlar hiperdens görünür. Kolesterol içeren bir tümör olduğundan MRG’de kontrastsız T1 ağırlıklı kesitlerde yer yer hiperintens görünebilir. Tedavi cerrahidir; ancak her zaman tümörün tamamı çıkarılamayabilir. Bu durumda nüksler sıktır. Radyoterapi yapılabilir, ancak yararı tartışmalıdır. Endokrin bozukluğun düzeltilmesi önemlidir.