Radyoterapi Yan Etkileri

Radyoterapi uygulanan MSS bölgesi ortaya çıkacak yan etkiler açısından da belirleyicidir. Sinir sistemine radyasyon toksisitesi zamansal olarak genellikle üç ana başlık altında incelenebilir: 1. akut, 2. erken-gecikmiş, 3. geç-gecikmiş radyasyon toksisitesi.

A. Radyasyon Ensefalopatisi 

1. Akut ensefalopati: Kafa içi basınç artışına yol açmış büyük tümörlerde büyük bir fraksiyon halinde (>300 cGy) radyoterapi uygulanmasından sonra ortaya çıkar. Öncesinde steroid verilmemesi riski arttırır. Tedaviden hemen sonra veya birkaç saat içinde nörolojik tabloda kötüleşme, başağrısı, bulantı-kusma, uyanıklık kusuru ve ateş gelişir; genellikle kendine sınırlı bir tablo olsa da nadiren ölümcül olabilir. Bu durumun önlenmesi için radyoterapi fraksiyonlarının 200 cGy’in altında tutulması ve 24-72 saat öncesinden 16 mg/gün deksametazon başlanması önerilmektedir.

2. Erken gecikmiş ensefalopati: Gerek beyin tümörü nedeniyle gerekse profilaktik olarak kranyal radyoterapi alan hastalarda radyoterapiden sonraki 2 hafta- 4 ay içinde ortaya çıkar. Hastada başağrısı, uykuya eğilim başlar, eski nörolojik bulgular tekrar belirir ve kötüleşir. Bu durumu klinik ve radyolojik olarak primer tümörün nüksünden ayırdetmek çok zordur. BT ve MRG’de kontrast tutan, etrafı ödemli bir bölge görülür. PET incelemesi ayrımı sağlayabilir. Bu tablonun tümör nüksünden tek farkı, hem klinik hem de radyolojik tablonun birkaç hafta içinde kendiliğinden düzelme göstermesidir. Steroidler bu düzelmeyi hızlandırabilir. Bu nedenle böyle hastalar steroid tedavisi altında sık görüntülemelerle izlenmelidir. Yapılmış histopatolojik incelemeler akson kaybının geri planda olduğu demiyelinizasyonu gösterir.

3. Geç gecikmiş ensefalopati: Radyasyon nekrozu genellikle beyin tümörü veya baş-boyun tümörleri nedeniyle yapılan kranyal radyoterapi tamamlandıktan sonraki 1-2 yıl içinde ortaya çıkar. BT ve MRG’de beyin tümörlülerde eski tümör bölgesinde, baş-boyun tümörlülerde de ışınlanan alandaki beyin parenkiminde kontrast tutulumu ile çevresel ödem görülür. Bu durumun da klinik ve radyolojik olarak primer tümörün nüksünden ayırdedilmesi çok zordur. Yukarıda sözedildiği gibi, PET incelemesi veya MR spektroskopi ayrımı sağlayabilir. Histolojik olarak radyasyon nekrozunun yukarıda sözü geçen kronik metotreksat ensefalopatisinden ayırdedilmesi de güçtür. Kranyal radyoterapi sonrasında radyonekroz sıklığı % 3-5 arasındadır. Olguların çok daha büyük bir kısmında ise sadece kortikal ve subkortikal atrofi görülür. Radyoterapi ile birlikte metotreksat da verilmişse lökoensefalopati gelişme riski artar.

B. Radyasyon Miyelopatisi:

1. Akut miyelopati: Spinal radyoterapi sonrasında akut miyelopati görülüp görülmeyeceği tartışmalı bir konudur. Tedavinin ilk günlerinde ortaya çıkabileceği gibi haftalar içerisinde de oluşabilir. Genelde, boyun bölgesinin ışınlanmasını izleyerek ortaya çıkan Lhermitte belirtisi ile tanınır. Medulla spinalisdeki fokal demiyelizasyona bağlı olarak hasta başını fleksiyona getirdiğinde gövde ve bacaklara, bazen de kollara yayılan, anlık bir elektriklenme hissinden yakınır. Haftalar içerisinde spontan olarak düzelen bu tablo için tedavi gerekli değildir.

2. Erken gecikmiş miyelopati: Radyoterapiden sonraki 3-5 ay içinde ortaya çıkan paresteziler ve Lhermitte bulgusu ile karakterizedir. Bu tablodan arka kordonlarda ortaya çıkan demiyelinizasyonun sorumlu olduğu düşünülmektedir. Genellikle de birkaç ay içinde kendiliğinden düzelir.

3. Geç gecikmiş miyelopati: Geç radyasyon miyelopatisi başlıca üç şekilde görülür. En sık görüleni 1-4 yıl içinde başlayıp hızlı veya yavaş bir progresyonla paraparezi veya tetraparezi ile sonlanır. Klinik tablo; ağrısız ve öncelikle medulla spinalisin daha çok radyasyon alan yarısı etkilenmiş olduğundan tam ya da parsiyel bir Brown-Sequard sendromu olarak karşımıza çıkar. Benzer bir klinik tabloya yol açabilecek epidural bası gibi olasılıkların dışlanması için MRG yapılmalıdır. MRG basıyı dışlar; genellikle normaldir, ancak omurilikte kontrast tutan hafif şiş bir bölge görülebilir. Radyoterapi bölgesi hakkında ayrıntılı bilgi yoksa, ışınlanan bölgedeki vertebra korpuslarının yağlı doku nedeniyle hiperintens görünmesi ışınlanan bölgenin sınırları hakkında ipucu verir. Omurilik parenkim hasarı dışında pelvik ışınlamayı izleyerek alt ekstremitelerde ortaya çıkan motor nöron sendromu ve intraspinal kanamalar da spinal radyoterapinin geç komplikasyonları olarak karşımıza çıkabilir. Bu iki durum da radyoterapiden uzun yıllar sonra görülebilir.

C. Radyasyona Bağlı Kranyal ve Periferik Nöropatiler

Radyasyona bağlı kranyal ve periferik nöropatiler nadiren de olsa görülebilir. Optik nöropati radyoterapiden 6 ay-2 yıl sonra gelişen ağrısız tek veya iki yanlı körlük ile ortaya çıkar. Papilödem görülebilir. MRG’de optik sinirde kontrast tutulumu olabilir. Benzer şekilde diğer kranyal sinirlerde de radyasyon hasarı nadiren bildirilmiştir. Bunların dışında radyasyon pleksopatileri görülebilir. Genellikle radyoterapiden bir yılı aşkın süre sonra geç-gecikmiş tablolar ortaya çıkar. Ağrısız zaaf ve duyu kusuru olur. Radyasyon pleksopatisini olası bir tümör infiltrasyonundan ayırmak önemlidir. Tümör infiltrasyonu genellikle ağrılıdır. Ayrıca, iğne EMG’sinde tutulan kaslarda miyokimi varlığı radyasyon pleksopatisi için oldukça tanı koydurucu sayılır (Bakınız: Spinal Sinirlerin Hastalıkları).

D. Radyasyonun İndirekt Etkileri

Burada sözü edilmesi gereken başlıca konular kranyal ışınlamadan yıllar sonra ortaya çıkan ikincil tümörler, büyük damar hastalığı ve hipotalamo-hipofizer yetmezlik tablolarıdır. Çocukluk çağında kranyal ışınlama yapılmış hastalarda ileride meningiom, gliom, Schwannom gibi tümörlerin gelişme riski anlamlı olarak daha yüksektir. Ortalama latans ise yaklaşık 17 yıldır. Benzer şekilde radyoterapiden yıllar sonra damarsal komplikasyonlar gelişebilir. Radyoterapi her boyda damar üzerinde olumsuz etki gösterir. Küçük damarlarda tıkanma yukarıda söz edilen radyonekroza yol açar. Bunun dışında ışınlama penceresi içinde kalan büyük serebral damarlarda da hızlanmış ateroskleroz görülür; ancak ortaya çıkan darlıkların yerleşimi atipiktir. Bu durum radyoterapiden aylar veya yıllar sonra belirti verebilir. Burada yaklaşım klasik aterosklerotik hastalıktan farksızdır.