Epidural metastaz

Vertebralar, kemik metastazına yol açan kanserlerde % 70’e varan oranlarda, en çok tutulan bölgelerdir. Çoğunluğu ağrı dışında asemptomatik kalır. Bu ağrı, lokal ve şiddetlidir. Perküsyonla hassasiyet saptanır. Yaklaşık üçte birlik bölümü epidural basıya yol açabilir. Nörolojik bulgu veren spinal epidural metastazların yaklaşık % 25’i meme, % 15’i akciğer, % 10’u prostat kanserine, % 10’u da lenforetiküler sistem tümörlerine aittir. Yaklaşık % 10-15’inde primer bölge belirlenemeyebilir. En sık dorsal vertebralarda metastaz görülür.

Epidural metastazlar başlıca üç mekanizma ile belirti verir.

1) erken dönemde basıya bağlı ak maddede ödem ve aksonal şişme görülür, bu dönemde basının ortadan kaldırılması ile normal işlev kazanılabilir;

2) özellikle ön ve arkadan basıda spinal damarların sıkışması ile medulla spinalis infarktı gelişir;

3) basıya bağlı vazojenik ödem gelişir, bu durum steroidlere cevaplıdır.

Nörolojik aciller kapsamında değerlendirilmesi gereken bu klinik tabloda, ağrı ortaya çıkan ilk bulgudur. Bölgesel veya radiküler nitelikte olan ağrı, zaman içerisinde oldukça şiddetli bir nitelik kazanır. Klinik bağlamda; hasta yatar durumdayken şiddetlenir, kişi otururken daha rahattır. Ardından parestezi gibi duysal yakınmalar ve hızlıca, tutulan miyotoma özgü, kas zaafı gelişir. Ayrıca etkilenen bölgeye göre seviye gösteren tam veya kısmi medüller sendrom bulguları bulunabilir. Klasik medüller sendrom bulguları dışında nadiren Lhermitte belirtisi, psödoklodikasyon, papilödem, spinal miyokloniler ve çok ender olarak “moving toes” görülebilir. Epidural metastazın ayırıcı tanısında epidural kanama, epidural abse, disk fıtıklaşması ve diğer epidural kitleler akla gelmelidir.

İntradural ve intramedüller metastaz

Dura içerisindeki metastazlar metastatik spinal tümörlerin en azını, yaklaşık % 5 kadarını oluşturur. İntradural ekstramedüller metastazlar bir sonraki leptomeningial metastaz başlığı altında incelenecektir. Bu tür metastazlar nadiren intradural bir kitle oluşturarak etki edebilirler. İntramedüller metastazlar ise daha çok hematojen yolla olur. Bazen de leptomeningial tümör omuriliği infiltre eder. Sonuçta oldukça nadir bir durumdur. İntramedüller metastazın en sık nedenleri; akciğer tümörleri (yaklaşık % 50), meme kanseri ve Hodgkin, Hodgkin-dışı lenfomalardır. Kliniği, ağrı daha geri planda olmak üzere epidural bası gibidir.

Nöroradyoloji

Gerek epidural bası, gerekse intramedüler metastaz kuşkusu olan durumlarda en uygun inceleme yöntemi kontrastsız ve kontrastlı spinal MRG’dir. Kemik metastazına bağlı epidural basılarda direkt radyografiler bile olguların % 75’inden fazlasında sorumlu lezyonu gösterebilir. Bu durumda kemik sintigrafisi yararlı olabilir. Basının düzeyini belirlemek için önceki yıllarda miyelografi ve intratekal kontrastlı BT çekilirdi. Ancak, MRG sonrası bu yöntemler nadiren uygulanmaktadır. MRG pek çok farklı olasılığın ayırdedilmesinde yararlıdır. Özellikle intramedüller metastazların görülmesini sağlar. İntramedüller metastazlar MRG’de solid, sınırları belirgin kitle şeklinde görülür. Genellikle T1’de hipointens, T2’de hiperintenstir ve yoğun kontrast tutulumu gösterir. İntramedüller metastazların radyolojik ayırıcı tanısına primer medüller tümörler, radyasyon miyelopatisi, vasküler omurilik hastalığı, paraneoplastik miyelopati ve demiyelinizan miyelopati girebilir.

Epidural metastaz Tedavisi

Epidural metastaz basısı çok acil bir durumdur. Bugün yaygın kabul gören tedavi şekli acil radyoterapi veya cerrahi dekompresyon sonrasında radyoterapi yapılmasıdır. Ancak epidural bası saptanır saptanmaz diğer tedavi seçenekleri gerçekleştirilene kadar beklemeden hemen yüksek doz steroid (100 mg deksametazon veya 1000 mg metil prednizolon) yapılması gereklidir. İntramedüller metastazların tedavisinde genellikle steroidler ve radyoterapi yer alır. Metastazektomi çok nadir durumlarda düşünülebilir.